誠一の老後メモ基本チェックリスト（厚生労働省・25問）
出典：平成27年厚生労働省告示第197号（様式第一・様式第二）
市区町村や地域包括支援センターで、介護予防のサービスにつなぐ目安として使われている国のチェックリストです。25問に「はい」「いいえ」で答えると、7つの目安のどれに当てはまるかが分かります。答えはどこにも送信・保存されません。このページの中で採点するだけです。
結果は目安で、病気の診断ではありません。窓口では、質問の趣旨を確かめながら本人が記入し、地域包括支援センターなどの専門職が状況を確かめる使い方をします。当てはまる目安があったら、お住まいの地域包括支援センターに相談してみてください。
暮らし（No.1〜5）
1.バスや電車で１人で外出していますか
2.日用品の買い物をしていますか
3.預貯金の出し入れをしていますか
4.友人の家を訪ねていますか
5.家族や友人の相談にのっていますか
体の動き（No.6〜10）
6.階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
7.椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
8.１５分位続けて歩いていますか
9.この１年間に転んだことがありますか
10.転倒に対する不安は大きいですか
栄養（No.11〜12）
11.６ヶ月間で２～３kg 以上の体重減少がありましたか
12.身長・体重（ＢＭＩ）
ＢＭＩ＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)が18.5 未満の場合に該当とします（告示の注）。
口（No.13〜15）
13.半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
14.お茶や汁物等でむせることがありますか
15.口の渇きが気になりますか
閉じこもり（No.16〜17）
16.週に１回以上は外出していますか
17.昨年と比べて外出の回数が減っていますか
もの忘れ（No.18〜20）
18.周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
19.自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
20.今日が何月何日かわからない時がありますか
気分（No.21〜25）
21.（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない
22.（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
23.（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる
24.（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない
25.（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする
あわせて読む
家の中の転倒は家の中の転倒を防ぐ、もの忘れの相談先はもの忘れが気になったら、介護が必要になったときは要介護認定の申請から結果まで、ひとり暮らしの親はひとり暮らしの見守りへ。
出典
- 厚生労働省「介護保険法施行規則第百四十条の六十二の四第二号の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準」（平成27年厚生労働省告示第197号。様式第一＝質問25項目、様式第二＝基準①〜⑦） （2026年10月4日確認）
- 厚生労働省「介護予防ケアマネジメント実施要領」（基本的に質問項目の趣旨を聴きながら本人が記入、各質問項目の表現は変えない、評価は基本チェックリストを評価する者が行う） （2026年10月4日確認）
- 厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン」（令和8年8月20日改正。市町村または地域包括支援センターで対面で基本チェックリストを用いる） （2026年10月4日確認）
- 厚生労働省「介護予防マニュアル 第4版」（令和4年3月。No.1〜5手段的日常生活活動、6〜10運動機能、11〜12栄養、13〜15口腔機能、16〜17閉じこもり、18〜20認知機能、21〜25うつ） （2026年10月4日確認）
出典：厚生労働省ホームページ。このページは、上の告示の様式第一・様式第二をもとに、回答の形式を画面用に編集して作成したものです（質問の文言は変えていません）。厚生労働省が作成したページではありません。