終の住処と看取り——「最期までここで」は、どこまで叶うのか。施設の看取り体制・在宅の看取り・ホスピス型住宅と、元気なうちの「人生会議」

施設選びの記事で「終の住処か、中継地か」を最初に決めましょう、と書きました（介護度が進んだら、住み替え？）。この記事はその続きです。「終の住処」に決めたとして、「最期までここで」はどこまで叶うのか。施設・在宅・ホスピス型住宅という3つの形と、その前に元気なうちにやっておく「人生会議」の話をします。

先にお断りします。ここで扱うのは「最期の時期をどこで、どう支えられて過ごすか」という住まいと体制の話で、治療の中身や余命の話ではありません。体のことは、主治医や訪問看護師にご相談ください。

「看取り」とは、何を指しているのか

「看取り」という言葉にひとつの決まった定義はありませんが、介護保険の「看取り介護加算」では、医師が回復の見込みがないと診断した方について、介護・看護・医療の多職種が本人・家族と話し合いながら、本人が望む場所で痛みや不安をやわらげて最期の時期を過ごせるよう支えることが前提になっています。延命治療をするかしないか、だけの話ではありません。

国は「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」で、本人の意思決定を基本にすること、本人の気持ちは変わりうるので家族や医療・ケアチームと繰り返し話し合うことを求めています。施設の看取りも在宅の看取りも、この考え方が基本とされています。

形①：施設で看取る——対応できる施設が整えているもの

特養・介護付き有料老人ホーム・グループホームには看取り介護加算、老健にはターミナルケア加算という、看取りの支援を介護報酬で評価する仕組みがあります。介護医療院は、看取りやターミナルケアなどの医療機能を備えた施設として、基本報酬に位置づけられています。加算は「看取り施設」という認定ではなく、要件を満たした個々の入居者・期間について施設が算定するものです。以下は主に看取り介護加算で求められる体制の例で、正確な要件は施設の種類によって異なります。

• 施設としての看取りに関する指針を定め、入居のときに本人・家族に説明していること
• 医師の判断を踏まえ、本人・家族と話し合いながら計画を立て、記録していること
• 看護職員や協力医療機関と連携し、夜間も連絡が取れる体制があること
• 職員が看取りの研修を受けていること

逆に言うと、こうした体制がない施設では、状態が重くなったときに病院へ移る、あるいは住み替えの相談になる、という流れになりやすいのです。パンフレットの「看取り対応」の一言では分かりません。見学で、次の5つを聞いてください。

見学で聞く5つのこと

1. 「看取りの実績は、年に何人くらいありますか」——数の多い少ないより、答え方で慣れが分かります
2. 「夜間の看護体制はどうなっていますか」——看護師が常駐か、オンコール（電話で呼ぶ）か
3. 「協力医療機関はどこで、訪問診療は受けられますか」
4. 「家族は付き添いや宿泊ができますか」
5. 「どういう状態になったら、病院に移ることになりますか」——ここが「最期までここで」の境目です

方針や費用は重要事項説明書・入居契約書・管理規程で確認し、現在の人員体制や看取りの実績、病院へ移る基準は施設に直接確認します。書類には載っていないことが多いからです。看取りの時期には、介護保険上の加算や保険外サービスの追加費用が発生することがあります。通常の月額だけでなく、看取り期の追加費用も確認してください。月額の中身は施設の「月額◯万円」の中身で分解しています。

形②：自宅で看取る——訪問看護と訪問診療で支える

自宅で最期まで、という希望を支えるのは、訪問看護（看護師が家に来て、体調の管理や医療的なケア、家族への助言をする）と、訪問診療（医師が定期的に家に来る）の組み合わせです。訪問看護は介護保険と医療保険の両方に仕組みがあり、末期のがんなどでは医療保険が使われます。担当のケアマネジャーと主治医に「自宅で看取りたい」と伝えるところから始まります。

在宅の看取りで見落としやすいのは、家族の負担です。夜間の対応、急変時の連絡先、ショートステイなどの息抜きの手段を、先に決めておきます。「最期は自宅」と決めていても、途中で施設や病院に切り替えるのは失敗ではありません。ガイドラインが言うとおり、気持ちは変わってよいのです。

形③：ホスピス型住宅——医療の必要度が高い方向けに増えている形

「ホスピス型住宅」は法律上の施設区分ではなく、統一された定義もありません。近年、がんの末期や神経の難病など、医療の必要度が高い方を主な対象に、住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などに、訪問看護・訪問介護を組み合わせて看取りまで対応する住まいが増えていて、この名前で呼ばれることがあります。運営・契約の形は施設によって異なります。病院の緩和ケア病棟とは違う、比較的新しい形です。

「ホスピス型住宅」という名前だけでは、制度上の類型もサービスの中身も決まりません。住宅型有料老人ホームや、特定施設の指定を受けていないサ高住では、住まいの契約（家賃・管理費・食費）とは別に訪問看護・訪問介護（介護保険・医療保険の自己負担）を契約する形が一般的ですが、施設によって異なり、月額の見え方も大きく違います。また、住まいと訪問サービスが同一または関連する法人であることが多く、国は、住まい側が入居者を自社のサービスに囲い込む形にならないかを含めて実態を調べ、仕組みの見直しを検討しています。候補にするなら、どのサービスをどれだけ使う前提の月額かを、書面で確かめてください。

その前に：元気なうちの「人生会議」

ここまでの3つの形のどれを選ぶにしても、土台になるのは本人がどう過ごしたいかです。厚生労働省は、もしものときに備えて、自分が望む医療やケアについて前もって考え、家族や医療・ケアチームと繰り返し話し合うことを「人生会議」（ACP）と呼んで勧めています。

難しく考える必要はありません。「最期は家がいいか、施設でもいいか」「痛みを取ることを優先したいか」「自分で意思を伝えられなくなったとき、誰に自分の考えを伝えてほしいか」——この3つを家族と話すところからで十分です。話し合った内容は記録し、家族や信頼できる人、医療・ケアチームと共有します。本人の意向は変わり得るので、繰り返し話し合い、記録を見直すことが大切です。それだけで、残される側の迷いがまるで違います。

今日から確かめられること

1. いま候補にしている（住んでいる）施設に、「どういう状態になったら病院に移りますか」と聞いてみる
2. 家族と「人生会議」の3つの問いを話してみる
3. 自宅を考えるなら、担当のケアマネジャーか地域包括支援センターに「訪問看護と訪問診療を使った看取り」ができる地域かを聞いてみる

「最期までここで」は、施設の看板ではなく、体制と話し合いで決まります。元気なうちに一度、話題にしてみてください。